据了解，2024年度“沪惠保”销售期将延长至7月31日。自4月23日发布以来,上海市民参保热情不减。

　　2021年,沪惠保一经推出,就创下了“城市定制型商业医疗保险”(又称“惠民保”)首年参保人数之最,参保率达到38%,并在第二年刷新惠民保续保纪录。

　　从定位上来看,以沪惠保为代表的惠民保自身具有复杂性,其既有商业保险的基本特征,居民自愿购买;又兼具普惠性,保费较低且多数产品接受带病人群投保,因此业内人士普遍认为其介于政策性保险及纯商业保险之间。

　　“普惠金融推进中有一定挑战,既要增强受益人群获得感,又要有可持续性。这对产品设计、成本控制等都提出了更高要求。”中国太保董事长傅帆表示。

　　如何保证获得感和可持续性的平衡?这是太保作为沪惠保的首席承保机构,这四年来一直在思考的事情。

　　经过隐私处理后的医保数据及基本医保目录是精算的“数据地基”,大数法则是精算的底层逻辑,所以有足够多的参保人数、足够大的资金池,才能维持定价和保障的可持续。

　　想要达到这个“大数”,分层运营非常重要,这也是沪惠保四年来的迭代思路。“其实上海基本医疗保险的保障程度已经比较高了,然而在基本医保之外,多元化的医疗服务需求依然存在,尤其是应对重特大疾病自费经济负担的需求。这是沪惠保产生的初心。”叶楠说。

　　顺着这个思路,在沪惠保的保障内容上,可以看到两方面的迭代。一方面优化疾病诊疗服务,在重特大疾病自费项下,纳入更多的保障类别、提供更便捷的理赔服务,比如开通质重医院的直付服务,解决患者垫付资金压力进一步实现“快赔、直赔、主动赔”等;另一方面就是加强健康体的获得感,包括新增自费购药9折折扣,三甲专科医生在线图文问诊优惠等,防“治”未病,满足日常轻症医疗、夜间服务需求。

　　获得感

　　为了提升获得感,本次沪惠保在价格和保障上所作出的努力都显而易见。

　　据悉,新版“沪惠保”保费不变,仍为129元/年。和往年一样,聚焦医保目录外保障,包含住院自费医疗、国内特药、质子重离子医疗、海外特药、CAR-T治疗五大保障,累计保额310万。产品做了三大升级,包括扩展住院自费治疗费用、免赔额优化 至1万元以及增加国内外特药种类。

　　为了让更多人用得起、享受得到前沿医疗,“沪惠保”主要聚焦自费医疗责任,重点满足上海市民对于自费创新医疗的需求。以产品保障责任“特定住院自费医疗费用保险金”为例,保障范围为住院期间发生的经上海基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费、检查检验费和特定治疗费,不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

　　有参保人疑惑,如何厘清医保发票上“自负”“自费”等专业名词?“沪惠保”承保保司以参保人A先生的发票为例展开说明。2023年9月,参保人A先生住院28天,其间共发生医疗总费用24.96万元,其中医保目录内部分共计7.36万元(上海基本医疗保险统筹支付金额6.2万元,个人自付部分1.16万元),其余17.6万元属于个人“自费”费用,而这部分“自费”费用内的药品费、手术材料费、检查检验费和治疗费属于2024年度“沪惠保”保障范围。

　　于是,A先生递交理赔申请,经“沪惠保”受理核算,自费药品2230元,手术耗材费用16.9万元,符合保障范围的费用共计17.12万元,扣除免赔额1.6万元后按70%进行理赔,最终获赔金额10.86万元。2023年“沪惠保”理赔方案升级后,又增赔了2800元,合计赔付11.14万元。

　　工作人员解释,在A先生的近25万元的医疗发票费用中,按医保政策简单分为三个部分:一是医保目录内统筹基金支付6.2万元,也就是国家承担,无需额外支付;二是医保目录内个人自付1.16万元,要自己出钱(如果是城镇职工,可以通过医保个人账户支付);三是医保目录外个人自费17.6万元,也要自己出钱(不可以通过医保个人账户支付),这部分属于“沪惠保”保障范围。因此,A先生最终获赔超11万元。

　　值得一提的是,“沪惠保”责任连年升级,2024年基础起付线已经由首年的2万逐步下调到1.2万,连续三年投保且无理赔参保人免赔额 降至1万元,在保障自费药品、耗材、检查检验基础上,将治疗费纳入保障范围,进一步降低自费医疗费用负担。今年还升级了健康权益,市民购买“沪惠保”后可以享受线上线下9折买药的优惠,不出险也能受益。

　　根据上海市卫生健康委数据,2020年上海新发癌症病例8.5万例,发病率为576/10万,发病前三位的癌症依次是肺癌、大肠癌和甲状腺癌。目前国内上市的恶性肿瘤创新药至少有一半高价药未纳入医保,“沪惠保”国内外特药保障持续聚焦高发癌种高价自费新药、进口药及特效药,让老百姓不再“谈癌色变”。同时,每年“沪惠保”药品清单还会根据药品纳入医保目录情况进行动态调整。

　　“沪惠保”承保保司提醒市民关注2024年参保窗口期,通过 “沪惠保”公众号、随申办、支付宝、微保小程序进行投保缴费,谨防错过参保时间。

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